b-блокаторы при Сердечной Недостаточности с Систолической Дисфункцией Миокарда

Три β-блокатора — корведилол, бисопролол и метопролола сукцинат пролонгированного высвобождения — достоверно уменьшают смертность (около 30% в течение года) среди пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией.

Обзор литературы не позволяет выделить какой-либо из них по влиянию на конечные точки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Сердечная Недостаточность

Сердце осуществляет насосную функцию и если оно не справляется с поставленной задачей, развивается сердечная недостаточность. Если сердечная недостаточность развивается постепенно на фоне заболевания, ее называют хронической.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — одна из наиболее быстро прогрессирующих паталогий в мире — является главной причиной госпитализации, как первичной так и повторной.

В современной литературе принято выделять три типа сердечной недостаточности:

  1. С сохраненной систолической функцией левого желудочка — фракция выброса (ФВ) > 50%
  2. Со сниженной систолической функцией левого желудочка  — ФВ < 40%
  3. С умеренном нарушением систолической функции — ФВ = 41-49%

В сегодняшней статье я расскажу вам о применении β-блокаторов при ХСН со сниженной систолической функцией левого желудочка

β-блокаторы и β-рецепторы

Активация симпатической нервной системы играет весомую роль в нарушени деятельности левого желудока посредством следующих эффектов:

  1. Вазоконстрикции
  2. Повышения постнагрузки
  3. Ремоделирования миокарда
  4. Фиброза

Нарушение функции ЛЖ на данный момент считается прогрессирующим процессом, в котором нейрогуморальные нарушения являются ведущим фактором развития. Эти нарушения хорошо известны: симпатоадреналовая активность, активность ренин-ангиотензин-альдостероной системы (РААС) , эндотелин, неприлизин, а также различные островоспалительные цитокины. Исходом их возлействия является ремоделированием миокарда. Морфологически это проявляется гипертрофией или дилятаций ЛЖ.

Стимуляция β-рецепторов сердца катехоламинами приводит к повышенному выбросу кальция через cAMP/PKA-зависимый канал. Избыток кальция:

  1. Повышает силу и частоту сокращений сердца, а также потребность в кислороде и энергии
  2. Усугубляет ремоделирование
  3. Провоцирует развитие инерстициального фиброза, аритмий
  4. Активирует РААС

Краткосрочные эффекты β-блокаторов — снижение ЧСС и силы сокращений — ухудшают течение ХСН с сниженой ФВ. Однако после адаптации сердечно-сосудистой дейтельности проявляюся благоприятные долгосрочные эффекты. Все виды воздействия суммированны в таблице:

β-блокаторы при систолической сердечной недостаточности
Долгосрочные эффекты

– увеличение выживаемости

– улучшение контроля над сердечной недостаточностью

– снижение количества госпитализаций

– улучшение качества жизни

– увеличение фракции выброса левого желудочка

Кроткосрочные риски

– ухудшение СН

– брадиаритмия

– удлинение внутрижелудосковой проводимости

– гипотензий

– ухудшение функции почек

Исследования β-блокаторов

В 2013 году был проведен метаанализ четырех важнейших рандомизированных клинических исследований (РКИ) :

  1. MERIT-HF (Metoprolol Randomised Intervention Trial in Heart Failure) — срвнение бисопролола и плацебо. Снижение смертности — 34% в сравнении с группой контроля.
  2. CUBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) — 2647 пациента были разделены на 2 группы: бисопролола и плацебо. Снижение смертности — 34% в сравнении с группой плацебо.
  3. COPERNICUS (CarvediloProspective Randomized Cumulative Survival Trial) — это исследование сравнивало корведилол и плацебо влечении тяжелой ХСН III/IV класса. карведилол был ассоцирован с 35% снижением смертности
  4. SENIORS-sHF — исследование небивалола и плацебо. Снижение общей смертности — 16%.

Данные исследований приведены в таблице:

Вывод метаанализа

Три препарата: бисопролол, карведилол и метопролол показали сходное снижение общей смертности, частоты госпитализациии и одинаковую переносимость. Небивалол оказался менее эффективным и менее переносимым.

 Карведилол и другие β-блокаторы

Другой метанализ 8 РКИ с участием 4563 взрослых пациентов с систолической формой ХСН показал, что карведилол эффективнее селективных β-блокаторов в снижении риска смертноси (ОР=0,85, 95% ДИ, 078-0,93).

В то же время 4 из 8 составляли исследования, где сравнивали корведилол с короткодействующим препаратом метопролола тартрат, что могло послужить смещению результатов в пользу корведилола.

Остальные 4 исследования не показали значительного превосходства корведилола над селелктивными β-блокаторами:

  1. Два сравнивали бисопролол и корведилол
  2. Два — небивалол и корведилол

Существующие Рекомендации

В 2010 году Американское Сообщество Сердечной Недостаточности отметило положительные эффекты лечения корведилолом, бисопрололом и метопролола сукцинат модифицированного высвобождения.

Уже в 2013 году Американская Ассоциация Сердца и Американский Колледж Кардиологов рекомендовали использовать эти препараты для лечения систолической ХСН.

Лечебные Дозы

Лечебные дозы на основании метаанализа РКИ:

Препарат  Стартовая*  Максимальная  Средняя
Bisoprolol 1.25 mg 10 mg 8.6 mg/d
Carvedilol 3.125 mg дважды 50 mg 37 mg/d
Carvedilol CR 10 mg 80 mg N/A
Metoprolol succinate extended release
(metoprolol CR/XL)
12.5 to 25 mg 200 mg 159 mg/d

*все дозы указаны в милиграммах в сутки для однократного приема, если не указано другое.

Для Госпитализированных Пациентов

У пациентов с систолической ХСН, испытывающих симптоматическое обострение СН, требующее госпитализации на фоне поддерживающей ТСП (терапия согласно протоколу), следует продлить ТСП в отсутсвие признаков нестабильной гемодинамики и противопоказаний (Класс I, уровень В).

Рекомендуется начать терапию β-блокаторами после оптимизации состояния объема и успешного прекращения внутривенных диуретиков, вазодилататоров и инотропных средств. β-блокаторы следует начинать с низкой дозы и только у стабильных пациентов. Следует проявлять осторожность при старте β-блокаторов у пациентов, которые требовали лечения
инотропами во время их стационарного курса. (Класс I, уровень доказательности: B) (ACCF / AHA, 2013).

Присоединяйтесь к медицинской группе в фейсбуке

Последние статьи

Профилактика Малярии во Время Поездки в Африку

Список Вакцин и Профилактических Мер Перед Поездкой в Гану. Рекомендации CDC

b-блокаторы и сердечная недостаточность

b-блокаторы при Сердечной Недостаточности с Систолической Дисфункцией Миокарда

Наиболее Эффективная Диета при Диарее — BRATTY

Диабет 3с. Как Перестать Путать его с Диабетом 2 Типа

Ожирение и болезни

«Ожирение — все-таки заразное заболевание» — заявляют калифорнийские ученые

Средиземноморская диета для сердца

Средиземноморская Диета Зимой или Как Подружить Свое Сердце с Едой

Фармакотерапия гриппа

Как Лечить Грипп в 2018. Новые Рекомендации CDC. Полный обзор ингибиторов нейраминидазы